我国已批准5种减肥药，用药后体重降幅

摘要：近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素。

近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素。

近期，国家卫生健康委员会发布了肥胖症诊疗指南（2024年版），以规范我国肥胖症临床诊疗，为患者提供个性化诊疗方案，并不断提高医疗机构肥胖症诊疗同质化水平，提升肥胖症治疗效果，改善长期预后。

肥胖症的病因

遗传因素在肥胖症的发生、发展中具有重要作用。

不健康饮食（过多摄入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纤维的食物和饮料）、缺乏身体活动、精神心理压力、不良的睡眠习惯（睡眠时间不足可或过长）等生活方式因素与肥胖症密切相关。

另外，一些疾病和药物因素（库欣综合征等、泼尼松和氢化可的松、米氮平、曲唑酮、度洛西汀、阿米替林等以及肠道菌群失调）以及环境和社会因素（经济快速发展、城市化进程加速、粮食供给模式改变、环境污染、以久坐为主的工作方式、拥挤的生活环境等；社会因素如经济状况、文化背景、社会时尚、社会规范、社会舆论、政策导向等）也会影响体重。

肥胖症的流行病学

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据估计，按照我国标准，中国成年人超重率为34.3%，肥胖症患病率为16.4%，6~17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为11.1%和7.9%，而6岁以下儿童的超重率和肥胖症患病率也分别达到了6.8%和3.6%。

中国人群肥胖症的流行病学特征呈现五个特点：（1）男性超重率和肥胖症患病率比例均高于女性；（2）男性超重率和肥胖症患病率的高峰年龄比女性小，男性超重比例在50~54岁达到峰值，而女性在65~69岁达到峰值；男性肥胖症患病率在35~39岁达到峰值，而女性为70~74岁；（3）超重率和肥胖症患病率存在明显的地域差异，北方地区普遍高于南方地区；（4）人均GDP较低地区的超重率和肥胖症患病率更高；（5）受教育程度较低的女性超重率和肥胖症患病率较高，男性则相反。

肥胖症的定义

世界卫生组织将肥胖症定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。近年来，也有一些学术组织和学者建议以“以肥胖为基础的慢性疾病”来定义肥胖症。

肥胖症的诊断标准

1、基于体重指数的诊断标准

在我国成年人群中，体重指数（BMI）2为极重度肥胖症。

2、基于体型特征的诊断标准

基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为

3、基于体脂比的诊断标准

目前将成年人体脂比超过25%（男性）或30%（女性）定义为体脂过多，但其局限性在于较难全面反映体内脂肪组织的分布，不是常规的临床诊断方法。

4、儿童青少年肥胖症的诊断标准

根据国家卫生健康委员会发布的行业标准，对于7岁以下儿童，可以性别年龄别BMI的标准差作为评价方法；对于6~18岁学龄儿童青少年，可以性别年龄别BMI作为筛查超重与肥胖标准，并与中国成人超重、肥胖筛查标准接轨。

肥胖症的分型

1、基于病因的分型

通常分为原发性肥胖症和继发性肥胖症两种类型。原发性肥胖症是指由于环境与遗传多种因素共同作用所导致的肥胖症。继发性肥胖症主要包括：内分泌系统疾病导致的肥胖症，如库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等；（2）药物导致的肥胖症，如糖皮质激素类药物、部分抗精神病药物等；（3）综合征性肥胖症或单基因肥胖症。

2、基于有无代谢异常的分型

基于有无代谢异常进行肥胖症分型的方式，是根据腰围、BMI、内脏脂肪、瘦体重及代谢异常（参考代谢综合征诊断标准），划分为不同的肥胖症分型（表1）。

3、基于病理生理的分型

基于病理生理的分型体系将肥胖症分为四种表型，分别为脑饥饿型、胃肠饥饿型、情绪饥饿型、低代谢型。

其中，脑饥饿型指自由进食大于同性别人群进食量的第75个百分位数，即女性>894 kcal/餐，男性>1 376 kcal/餐；

胃肠饥饿型指胃排空加速，即放射性标记固体餐排空时间小于同性别人群的第25个百分位数，即女性

情绪饥饿型指享乐性进食的异常，即焦虑行为问卷评分大于人群第75个百分位数，或者医院焦虑抑郁量表（HADS）≥ 7分；

低代谢型指静息能量消耗（REE）小于人群的第25个百分位数，即女性

肥胖症相关疾病

肥胖症与血糖异常、血脂异常、高血压、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、生殖健康（多囊卵巢综合征等）、心血管疾病（动脉粥样硬化、冠心病、慢性心衰、心律失常如房颤、心肌病等）、肿瘤、精神心理异常、胆石症、膝关节炎、骨关节炎、腰椎疾病等有关。

肥胖症的治疗原则

肥胖症治疗的主要目的在于减少蓄积在体内过多的脂肪，降低肥胖症相关疾病的发生风险，缓解或改善已合并的肥胖症相关疾病和精神心理异常，提高肥胖症患者的健康水平和社会适应能力。此外，改善与肥胖相关的精神心理障碍和症状、提高肥胖症患者的社会适应水平也是肥胖症治疗的重要内容。

肥胖症的减重目标应进行分层设定，需综合考虑肥胖症的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度。对于大多数超重和轻度肥胖症患者，可设定为在3~6个月之内至少将体重降低5%~15%并维持；对于中、重度肥胖症患者则可设定更高的减重目标，以获得代谢异常和相关临床结局的更优改善。

减重的速率也需要关注，减重速率与肥胖症程度和所采取的减重方式相关，减重过程中需关注脱水、肌少症和内分泌系统的变化，建议每3~6个月对减重效果和代谢指标进行评估。

一般建议所有患者均应接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理。根据超重和肥胖症程度、肥胖症相关疾病风险和程度，在基础治疗之上，指南推荐采取如下诊疗路径（图1）。

行为心理干预

肥胖症的行为干预方式主要包括：（1）行为技能训练：辅导有效的应对压力技巧，避免因情绪波动导致过度进食。训练正念饮食，提高对饥饿和饱足感的感知能力；（2）目标设定与追踪：与患者共同设立短期和长期减重目标，定期进行进度评估，强化正面反馈，提高自我管理能力。

肥胖症的心理干预方式包括：（1）认知行为疗法；（2）情感支持；（3）互助团体支持。

运动干预

主动运动是肥胖症运动干预的重要措施，包括力量抗阻训练、有氧耐力运动以及静态/动态等拉伸运动。

1、力量抗阻训练

推荐力量训练，尤其是注重下肢和脊柱的稳定性训练，可以保持肌肉弹性和肌肉保有量，保持运动中的主动摄氧量，推荐稳定性训练；

推荐自重抗阻训练，主要针对大肌肉群进行静态或等长阻力训练，比如站立踮脚、贴墙站马步，以增加大体重者足弓足踝的坚固坚实度，保证各项动态训练的安全，减少受伤风险。

静态或等长抗阻运动每次持续2 min，运动12~15 min；动态抗阻的力量训练建议每周2~3次，针对主要肌群，采用个人最大负荷强度的50%~70%，每组肌群抗阻训练重复次数需循序渐进，以达到主观疲劳水平为适量。

2、有氧耐力运动

进行有氧耐力运动需先测量静态心率，然后计算出靶心率，并在运动时监测心率，使心率处于有氧耐力运动靶心率区间。靶心率[(220-年龄)- 静态心率]×(60%~80%)+ 静态心率。

在减重期间，成年人应该每周进行150~420 min的有氧耐力运动；在体重维持阶段，应该每周进行200~300 min的有氧耐力运动，如步行、骑车、游泳等持续性、有节奏的、运动大肌肉群的运动。

3、建议进行静态/动态等拉伸以增强身体柔韧性，如每周2~3次，静态拉伸每次持续10~30 s，每个动作重复2~4次。

临床营养治疗

肥胖症的临床营养治疗可分四步，即营养筛查及评估、干预、监测、营养教育与管理。医学减重膳食是为了满足肥胖症患者的基本能量需求和减重需求而采取的调整营养素比例的膳食方式，主要包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等方式（表5）。

1、肥胖症合并2型糖尿病

注意食物多样性，首选全谷类食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉类蔬菜的摄入。

2、肥胖症合并非酒精性脂肪性肝病

可通过综合减重措施，达到能量摄入与消耗的负平衡（500~1 000 kcal），根据个体情况酌情选择相适应的饮食模式。

3、肥胖症合并高尿酸血症

肥胖症患者减轻体重可降低尿酸水平，同时需限制高嘌呤食物（每100 g含量超过150 mg）的摄入，保证足量饮水，以减少痛风性关节炎的发生风险。地中海饮食或DASH饮食可以减轻体重，还可降低痛风的发生风险。

4、肥胖症合并多囊卵巢综合征

通过生活方式干预减轻体重，可改善中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常以及生殖和心理健康。

5、肥胖症合并高血压

临床营养治疗是主要的生活干预方式之一，原则为控制能量平衡膳食。建议肥胖症男性每日能量摄入为1 500~1 800 kcal，肥胖症女性为每日1 200~1 500 kcal，或在目前能量摄入水平基础上减少500~700 kcal/d。同时，减少钠摄入，食盐摄入量

6、肥胖症合并血脂异常

坚持低脂肪膳食，脂肪供能比不超过20%~25%，烹调用油不超过25g/d。同时，减少动物油等饱和脂肪酸摄入，选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，多选用海产品、豆类制品等。增加膳食纤维摄入，如多选用粗粮、蔬菜、水果。

7、肥胖症合并心血管疾病

促进心脏代谢健康的高质量饮食模式主要包括：调整能量摄入和消耗，维持健康体重；适量增加水果和蔬菜摄入；多选用全谷物食品；多选用植物蛋白、鱼类及低加工瘦肉等优质蛋白；低盐、低脂以及限制酒精摄入等。

药物治疗

目前我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽（表6）。我国目前尚未批准用于治疗遗传性肥胖症的药物。

需要注意的是，应用药物治疗肥胖症应该严格把握适应证，规范使用，需要在充分评估患者病情及有无禁忌证后方可起始应用，同时在使用药物减重的过程中也需要定期在专业医师指导下进行规律随访，监测药物的有效性及安全性，根据情况适时调整治疗方案。

1、减重药物的适应证

当超重且伴有至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病等通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。肥胖症通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。

2、奥利司他

奥利司他禁忌用于吸收不良综合征、胆汁淤积症、继发性肥胖的患者，由于奥利司他会干扰抗移植排斥反应的药物，器官移植者以及服用环孢霉素患者禁用。

奥利司他的副作用主要为胃肠道反应，包括脂肪泻、大便次数增多、胃肠排气增多等。长期使用需注意监测药物相关副作用。

该药建议餐时或餐后一小时内口服，每日三次，每次推荐口服剂量 120 mg。

3、利拉鲁肽

鉴于安全性考虑，利拉鲁肽不得用于有甲状腺髓样癌既往史或家族史的患者以及2型多发性内分泌肿瘤综合征患者。

利拉鲁肽主要的副作用为胃肠道反应，也是治疗期间最常见的不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、消化不良、腹痛等。

该药为一天一次皮下注射，用于成人减重最高剂量为每日3.0 mg。如果使用利拉鲁肽16周，体重减少无法达到基线体重的4%以上，则建议考虑停用利拉鲁肽，因为这类患者即使继续使用，实现具有临床意义的体重减轻的概率也很低。

4、贝那鲁肽

因其他GLP-1类似物有可能导致啮齿类动物甲状腺C细胞肿瘤，因此本品同样不得用于有甲状腺髓样癌既往史或家族史患者以及2型多发性内分泌肿瘤综合征患者。

贝那鲁肽副作用主要为胃肠道反应，其他在研究中观察到的不良反应还包括头晕、头痛、非严重低血糖事件、注射部分反应等。

贝那鲁肽用于减重的剂量为每次0.2 mg，每日三次皮下注射。

5、司美格鲁肽

出于安全性考虑，司美格鲁肽不得用于有甲状腺髓样癌既往史或家族史患者以及2型多发性内分泌肿瘤综合征患者，同时在使用该类药物时，应告知患者可能的甲状腺髓样癌风险及甲状腺肿瘤的症状。同时该药品也禁用于对其活性成分或其中任何辅料过敏者。

司美格鲁肽最常见的不良反应为胃肠系统疾病，包括恶心、腹泻、便秘、呕吐等。

司美格鲁肽起始剂量为0.25 mg每周一次皮下注射，维持剂量为2.4 mg或1.7 mg每周一次。

6、替尔泊肽

替尔泊肽的禁忌证包括：具有甲状腺髓样癌的个人病史或家族史，或2型多发性内分泌腺瘤综合征患者以及已知对替尔泊肽或产品中的任何辅料成分存在严重超敏反应者禁用。

替尔泊肽最常见的不良反应为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、消化不良等。

替尔泊肽推荐起始剂量为2.5 mg，皮下注射，每周一次，最大给药剂量为15 mg，皮下注射，每周一次。

7、减重药物治疗与体重反弹

目前已有部分研究关注了GLP-1 RA停药后的减重效果，结果均显示停药后会出现不同程度的体重反弹，而继续使用药物体重可进一步下降。

此外，肥胖症患者对药物治疗的反应存在差异，部分患者通过药物治疗无法达到具有临床意义的体重减轻（体重降幅至少5%），对于这种情况，建议停止药物治疗。

8、减重药物治疗与肌少性肥胖症

目前尚无临床证据表明减重药物对肌少性肥胖症的治疗效果和潜在风险，然而对于肌少性肥胖症患者应用减重药物进行减重治疗需警惕肌少症的加重。

减重与代谢手术治疗

减重与代谢手术是目前减重效果最强的治疗手段，按照机制可分为三类手术方式：（1）以限制摄食量为主，包括胃袖状切除术和胃内球囊技术等；（2）以减少营养吸收为主，包括单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术/单吻合口十二指肠转位术和胆胰转流并十二指肠转位术，通常认为旷置较长胆胰肠襻的单吻合口胃旁路术也属于此类手术；（3）平衡摄食量限制和营养吸收减少，包括Roux-en-Y胃旁路术。

1、手术适应证

（1）18~70周岁人群BMI≥32.5 kg/m2 ，或BMI≥27.5 kg/m2合并2型糖尿病（无论2型糖尿病内科治疗是否有效）；

（2）18~70周岁人群BMI为27.5~2，内科减重无效，或者合并肥胖症相关其他疾病，内科治疗无效；

（3）≥70周岁的老年人群，可参考18~70周岁人群手术适应证，但同时需综合考虑合并疾病及身体机能，经多学科讨论及充分知情同意后决定；

（4）

（5）重度肥胖症患者手术后，如依然处于肥胖症状态和（或）病理状态，需要持续性治疗肥胖症和（或）肥胖症相关疾病，包括非手术治疗及再次手术治疗；

（6）此外，18~70周岁人群BMI为25.0~2，且合并2型糖尿病，内科强化治疗血糖控制不能达标，如进行手术治疗探索，需经伦理委员会正式批准研究方案，并充分知情同意。

2、手术禁忌证

（1）妊娠期女性；（2）滥用药物或酒精成瘾者；（3）患有精神疾病，精神症状未有效控制或者稳定期不足6个月者；（4）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；（5）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；（6）对手术预期不符合实际者。

3、术后减重不足和体重反弹

接受减重与代谢手术后，体重一般在术后12~24个月间达到最低点，此后体重通常会有轻度的反弹进而达到一个平衡点，并维持相对稳定。

如果在体重最低点时，与术前体重相比，多余体重减轻百分比不足50%，则为减重不足。从最低点反弹超过15%，则视为体重反弹。

对于减重不足和体重反弹的患者，可在加强生活方式干预的基础上，应用减重药物治疗；如上述治疗无效，且符合减重与代谢手术适应证，可考虑再次行减重与代谢手术。

中医药治疗

在生活方式干预基础上，可依患者体质、中医辨证、季节时令、地理环境等因素进行辨证施膳；可采用中医导引法（如 24 式太极拳功法、八段锦功法、易筋经功法）辅助进行体重管理；也可运用“正念干预”作为中医心理调适方案进行行为心理干预。根据现有中医诊疗专家共识和研究文献，肥胖症的中医辨证分型可包括四种证型：脾虚湿阻证、胃肠湿热证、肝郁气滞证和脾肾阳虚证（表7）。