心脏外科百年历程的八点启示

摘要：1896年9月，德国法兰克福，Dr. Ludwig Rehn第一次成功缝合右心室的刀刺伤口，由此揭开了世界心脏外科的序幕。中国有记载的首例手术，由时任中央军校陆军军官学校医院外科主任、兼成都市立医院外科主任张超昧医生于1940年10月完成。

新春伊始，应《中华胸心血管外科杂志》编辑部邀请，结合心脏外科百年历史，不揣浅陋，谈几点个人感想，抛砖引玉，难免挂一漏万，恳请大家海涵指正。

先从几个里程碑事件说起。

心脏外科首例成功手术

1896年9月，德国法兰克福，Dr. Ludwig Rehn第一次成功缝合右心室的刀刺伤口，由此揭开了世界心脏外科的序幕。中国有记载的首例手术，由时任中央军校陆军军官学校医院外科主任、兼成都市立医院外科主任张超昧医生于1940年10月完成。

瓣膜外科的开端

1923年5月，美国波士顿，Dr. Elliott Cutler为一位12岁女孩实施二尖瓣闭式切开术，术后患者生存近5年，这个病例标志着瓣膜外科百年历程的起点。此后Cutler和同事们又施行过6、7例手术，可惜均以失败告终。直至1948年1月，南卡罗来纳州查尔斯顿，Dr. Horace Smithy完成了史上第二例成功的二尖瓣闭式切开术。Dr. Smithy本人患有严重的主动脉瓣狭窄，他设计了瓣膜切开刀，但当时无人敢为他实施主动脉瓣闭式手术，9个月后，年仅34岁的Dr. Smithy去世。1954年2月9日，兰锡纯教授（图1）在上海第二医学院施行了中国首例二尖瓣闭式切开术[1-3]

图1 兰锡纯教授[1-3]1938年8月26日，美国波士顿，时年33岁的哈佛大学儿童医院心外科住院总医生Dr. Robert Gross 用一根粗丝线为一位7岁女患儿结扎了未闭的动脉导管，这场手术为世界首例。而中国首例手术由34岁的时任中央医院外科主任吴英恺教授（图2），于1944年10月7日在战时“陪都”重庆，为一位20岁男患者成功施行[1-3]。（注1: 1948年，中央医院迁往天津后，吴英恺教授又完成我国首例缩窄性心包炎之心包剥脱术[4]）。

图2 吴英恺教授[4]1944年11月29日，美国巴尔的摩，Dr. Alfred Blalock 为一位法洛四联症患儿施行了世界首例Blalock-Taussig 分流术。中国首例该术式由石美鑫教授（图3）于1953年3月2日在上海中山医院完成，在当时西方全面封锁中国的大环境里，任何手术材料和机械都无法输入，包括专业的手术用针。石教授在手术前1周亲自将搜集到的最细小的缝衣针一点点改造出手术针的弧度。这些“手工制造”的针，实用时效果很好，它们成功地改变了一位13岁男孩的命运，见证了中国首例法洛四联症矫治手术。1958年4月10日，石教授与同事在30℃中度低温环境下修复了一位21岁学生患者的房间隔缺损，这是中国第一例非体外循环下直视修复房间隔缺损手术[1-3]

图3 石美鑫教授[1-3]1957年，美国明尼阿波利斯，Dr. Walton Lillehei对患者二尖瓣进行交界缝合，成功完成世界首例二尖瓣关闭不全成形术。在梅奥诊所，Dr. Dwight McGoon又将手术进一步改良，完成从交界缝合发展到瓣叶修补和人工瓣环的应用。中国第一例二尖瓣关闭不全成形术（交界缝合），由侯幼临教授（图4）于1958年9月在北京阜外医院进行[1-3]。由于当时未有成熟的体外循环技术，要先将患者全麻后，泡在冰水中进行全身降温，再进行深低温停循环心内直视手术。

图4 侯幼临教授（左图）和北京阜外医院团队1958年进行深低温停循环心内直视手术（右图）

体外循环下心内直视手术

1953年5月，美国费城，Dr. John Gibbon成功完成第一例体外循环下直视手术，为1例18岁女患者进行了房缺缝合。中国第一例体外循环手术由苏鸿熙教授（图5）在西安进行。苏教授在美国接受心外科训练时，用自己的生活费买下了一台体外循环机（Gibbon Heart-Lung Machine），经欧洲辗转运回中国，并于1957年7月，在解放军第四军医大学附属医院开展动物实验，共在168只狗身上开展各式体外循环手术，生存率达到76%。苏教授团队在1958年6月26日，为1例6岁男患儿成功修补了室间隔缺损，这是我国第一例体外循环下心内直视手术[1-3]

图5 1940年代的苏鸿熙教授[1-3]

启示一：开拓创新、从无到有，是最难也最有意义的事

心血管外科从萌芽生根到开花结果，走过了艰难的历程。对比欧美同行，中国的心外科专家们跋涉得更加辛苦，不仅要修复战后的满目疮痍，更要克服严苛的政治与经济困扰，历经几代人辛勤奉献与不折不挠的努力，心血管外科在中国才得以突飞猛进地发展。回顾20世纪的光荣与梦想，我们永远铭记那些为中国心血管外科作出巨大贡献的先驱们，他们用血水、汗水和泪水，浇灌着医学领域里的幼苗，使其成长为参天大树。他们以筚路蓝缕的开拓精神，引领后来者继续前行。

启示二： 面对失败，不可或缺的勇气

心脏外科的百年历程给我们的第二个启示，不仅要敢于面对失败，更要有勇气坚持下去，战胜失败。早期开展二尖瓣闭式手术，先辈们面临着极大的困难和压力。Dr. Charles Bailey 在费城接连被三家医院拒绝开展心脏手术，他只能把2台手术安排在同一天，分别于两家允许他手术的医院进行。上午的患者全麻后尚未开始手术即宣告死亡，Dr. Bailey抱着最后的希望赶到另一家医院进行手术，所幸手术成功。Dr. Bailey回忆“如果最后一台手术也失败了，我可能此生都失去心外科手术执照。” Dr. Bailey此后进行了1000多例二尖瓣闭式切开术。

冠状动脉外科的先驱 Dr.René G. Favaloro回忆他们在1962年开始尝试用补片方法纠治冠状动脉左主干狭窄时，曾深有感触：“我每天进手术室都感到一种面临挑战的激动，混杂着来自灵魂深处的恐惧。当时克利夫兰诊所肾脏移植团队经常缺乏供体，他们只要看到手术安排表上列有冠状动脉手术，就会征得我们同意，让患者在术前做血液配型。” （因为心外科手术大概率会失败，此时就有可能提供肾脏供体）即便是如此压力之下，Dr. Favaloro依旧坚持开展冠状动脉手术，其中很大的助力来自心内科医生Dr. Mason Sones的不断鼓励和支持（Dr. Sones是冠状动脉造影的发明者）。他们持续改进术式，逐渐演变成为沿用至今的冠状动脉旁路移植手术方法[5]。

我国首例冠状动脉旁路移植手术由郭加强教授（图6）于1974年11月18日在北京阜外医院完成[1-3]。

图6 郭加强教授

启示三： 心脏团队是成功的基石

Dr. Dwight Harken 在美国被誉为“心脏外科之父”，二战期间，他曾在欧洲战地医院获得大量移除心胸血管异物（子弹头或弹片）的经验，战后在哈佛大学医学院开展心外科手术，起初并不顺利，曾有连续10例患者死亡。在Dr. Harken心灰意冷，决定放弃手术之时，同院心内科专家、美国心脏协会（AHA）前任主席专程登门鼓励他：“我会继续给你转介患者，希望你能为他们做手术。因为如果你不做手术，患者不可能活下去。” 在好友激励之下，Dr. Harken的第11例手术获得成功，往后一系列连续的成功使其成为“心脏外科之父”。

早期心外科的成功，离不开心内科医生的支持，Dr. Harken和Dr. Favaloro的经历就是例证。体外循环技术的成熟，也不仅仅全靠Dr. Gibbon的开拓工作，其后也经历了艰苦的改良。在早期，Dr. Lillehei还开展过“交叉循环”，即用与患儿血型匹配的父亲或母亲来取代体外循环机，帮助患儿实施先天心内畸形纠治手术。这类手术外科史上具有极高死亡率的手术。第1例交叉循环手术是Dr. Lillehei在1954年为1例3岁患儿进行的室缺缝合术，该患者生存到67岁。患者留下遗嘱，将遗体捐献给Dr. Lillehei当年工作过的明尼苏达大学进行研究。

启示四： 研究和创新是进步的源泉

心脏外科的研究和创新，其实不止始于百年之前。早在15世纪，画家Leonardo da Vinci（列奥纳多·达·芬奇）即开始对心脏的血流动力学进行了研究。为探索主动脉瓣和主动脉窦功能，达·芬奇将猪主动脉接驳到玻璃管，然后打水，并用微小的植物种子或胡椒粒标记，以研究水流对瓣膜启闭的影响。达·芬奇认识到“主动脉的血流动力对瓣膜的闭合，具有很大作用。”，这比William Harvey提出相同论证早了百多年。

在没有体外循环技术的时代，先驱们对二尖瓣进行闭式扩张术的同时，也对主动脉瓣手术进行了探索。Dr. Charles Hufnagel从1946年开始做动物实验，在1952年9月11日第一次将人工瓣膜置入降主动脉以治疗主动脉瓣关闭不全，并于1954年发表了23例该类手术的报道。

此后，很多外科专家致力于人工瓣膜的研究。1958年，Dr. Lillehei率先提出双叶橡胶瓣膜设计，但并未能成功应用。1960年，Dr. Albert Starr 和Dr. Harken分别设计了笼球瓣，此后该设计被不断改进，而最终脱颖而出的临床广泛应用，要归功于年轻的Dr. Starr。

启示五： 医工合作才能突破瓶颈

Dr. Albert Starr成功的重要原因来自于与退休工程师Lowell Edwards的合作。Dr. Starr与Edwards共同改进笼球瓣设计，于1960年开展了世界首例笼球瓣二尖瓣置换，并在随访入组患者1年后，才发表该系列的临床报道。1963年Dr. Starr又施行了世界首例笼球瓣三瓣膜置换。此后笼球瓣在Edwards的帮助下，继续不断在材料和设计方面做出改进。（注2: 我曾在2012年9月为1例巨大心脏病患者施行过跳动心脏下的三尖瓣成形术，该患者40年前接受过二尖瓣笼球瓣置换术，2012年时虽然三尖瓣重度关闭不全导致严重右心衰，但二尖瓣的笼球瓣依然功能良好。术后2周超声心动图检查证实三尖瓣无反流，患者顺利出院，至今已随诊十多年，这证明笼球瓣在患者二尖瓣位50多年依旧没有问题）

中国首例机械瓣膜置入手术是由第二军医大学长海医院蔡用之教授（图7）和同事，于1965年6月采用自主研发的国产笼球瓣，施行的二尖瓣置换术[1-3]。

图7 蔡用之教授

Dr. Starr还介绍Dr. Alain Carpentier 与Edwards 的公司合作，对生物瓣膜进行长期研究改进，生产了不同系列在临床上广泛应用的生物瓣膜，一时传为佳话。因在瓣膜外科领域的卓越成就，Dr. Albert Starr和Dr. Alain Carpentier在2007年共同获得被誉为“诺奖风向标”的拉斯克临床医学研究奖，受到世人尊重。

中国首例生物瓣膜置入，是由北京阜外医院朱晓东教授（图8）和同事，于1976年7月采用自主研发的国产牛心包瓣，施行的主动脉瓣置换术[1-3]。

图8 朱晓东院士

启示六： 心脏外科不会消失，但会改变

2007年开始，经导管介入瓣膜已在全世界广泛应用，这标志着生物瓣膜又一个全新时代的开始。而机械瓣经历了半个多世纪的发展，虽然进步显著，未来是否仍会被生物瓣淘汰？如果机械瓣在材料、设计、血流动力学上继续改进，能避免患者长期服用抗凝药，又将是个革命性的突破，并带来瓣膜外科新的飞跃。瓣膜外科的百年发展，也离不开Dr. Alain Carpentier的杰出贡献。40年前，Dr. Carpentier在美国胸外科学会（AATS）年会上做了著名的 “French Correction” 演讲，标志着二尖瓣成形手术开始在全世界普及推广。原发性退行性二尖瓣关闭不全目前应争取进行成形手术。继发性功能性二尖瓣成形术目前尚有争议，但相信不久后的未来，大家定能攻克难关。

启示七： 质量才是王道

2023年5月，在纽约举办了AATS Mitral Conclave会议，会议上将终生成就奖颁发给Dr. Ottavio Alfieri。“Alfieri 缘对缘修复”是MitraClip的理念基础，所以经导管二尖瓣夹合术（TEER），实际是外科医生发明的。二尖瓣外科何去何从，目前众说纷纭。有人说二尖瓣成形“新金指标”是机器人修复手术，而目前经导管二尖瓣缘对缘介入修复手术在全世界大量开展的同时，经导管二尖瓣置换术也呈异军突起之势。不仅风险投资公司对这些新技术青眼相加，很多医院都不甘落后地开展二尖瓣Valve-in-ring, Valve-in-valve或 Valve-in-MAC手术。然而，最好的手术是要尽可能解决患者的所有问题，而手术质量才是“传统手术”赖以生存下去的前提。“Only quality can save mitral surgery” ——其中“质量”指的不仅是手术切口位置或大小，甚至不单以成形的质量为唯一标准，还有同期对左心耳、房颤等的处理。更重要的，是远期生存的质量。

启示八： 没有金牌的人生

最后一点，特别分享给年轻一辈心外科同行。我个人认为，心外科医生不像奥运会选手，可能永远拿不到“金牌”。因为心外科医生始终在追求更完美的结果，攀登上山顶，会发现旁边还有另一座高峰，终其一生，永无止境，没有真正意义上的极致。

1997年，为纪念冠状动脉外科30周年，Dr. Favaloro被邀请到AHA年会上做主旨演讲。他引用了西班牙哲学家Miguel de Unamuno（米格尔·德·乌纳穆诺）的名言作为开篇：“如果能从任何科学工作中找到智慧，其背后一定有激情的驱动。一种痛苦的激情，要比简单的好奇，来得更为深刻而亲切[5]”。Dr. Favaloro 的一生，在2000年就悲壮地画上了句号，为这种“痛苦的激情”作出了自己的诠释。其实，统观百年来所有的心外科先驱，不难发现他们身上有一个共同点，正是这种永不熄灭的激情，虽然有时难免伴随着痛苦，却顽强地推动着心外科不断向前发展。衷心希望我们年轻一辈，也能永远保持住这份激情。

Dr. Denton Cooley在20多年前曾为我题词，写的正是他外科职业生涯的座右铭：“Modify, Simplify, Apply[6]”, 这三个朴素的词涵盖了心外科高手名家一生的追求，在2025辞旧迎新之际，与各位共勉！

参考文献（略）

华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科研究所万松

原文已发表于《中华胸心血管外科杂志》2025年第1期，本文稍有修改。

编辑 | 任嘉霖

责任编辑 | 任嘉霖

审核 | 刘红霞

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