摘要：引言：糖尿病和甲状腺疾病作为内分泌代谢领域的常见疾病，其高患病率及共病现象日益引发关注。2025年5月25日，“健康中国糖尿病基层诊疗能力提升项目-百名专家会”在北京举行，内分泌代谢领域的众多顶尖学者齐聚一堂，聚焦糖尿病诊疗新理念、新进展。
在本次大会上，中国医科大学附属第一医院单忠艳教授
以《糖尿病合并甲状腺疾病的挑战与对策》为题发表精彩学术报告，为共病患者的诊疗管理提供了宝贵的实践指导！双向相关-糖尿病和甲状腺功能异常患病现状不容忽视
目前，糖尿病与甲状腺疾病的患病率均居高不下，中国甲状腺疾病、碘营养和糖尿病的流行病学调查（TIDE项目，覆盖全国31个省市自治区，纳入78,470人，采用多阶段分层抽样方法）结果显示：
➤根据美国糖尿病学会（ADA）诊断标准，2017年我国成人糖尿病患病率达12.8%，糖尿病前期比例达35.2%，糖尿病患者总数估计为1.298亿。
➤我国各类甲状腺疾病患病率为40.37%；其中，甲状腺功能异常（TD）患病率占15.22%，亚临床甲状腺功能减退症（SCH）（12.93%）较为高发。
单教授指出，甲状腺疾病总体患病率和糖尿病（包括糖尿病前期）患病率不相上下，但在临床实践中大家往往更关注糖尿病的治疗，而忽视了甲状腺疾病的管理。多项数据显示，二者之间其实存在明显的双向相关性。一项共纳入38项研究，涉及19,803名参与者的系统性综述与荟萃分析表明，2型糖尿病（T2DM）合并TD的患病率高达20.24%，即每5位T2DM患者中就有1位患者合并TD，并主要表现为SCH和甲状腺功能减退症（简称“甲减”）。从机制来看，糖尿病在遗传易感性、糖脂代谢紊乱、神经内分泌调节多重作用下导致TD另一方面，研究表明TD患者发生糖尿病风险亦显著增加；在甲减患者中，T2DM的患病风险增加77%；在甲亢患者中，T2DM的患病风险增加71%5。另一项回顾性研究显示，相比对照组，Graves病患者糖尿病的累积患病风险显著增加13%（HR 1.13，95%CI 1.06-1.21），且在确诊Graves病后的6个月内糖尿病风险最高（HR 3.21，95%CI 2.15-4.80）6 。TD增加糖尿病风险的病理生理机制核心是胰岛素抵抗（图1）7-9。图1. TD增加糖尿病风险的病理生理机制
共病危机-糖尿病和甲状腺功能异常相互影响，加剧管理难度
10；且当T2DM患者胰岛素抵抗加剧时，甲状腺结节的进展风险也明显升高11 。同时，合并TD也会影响糖尿病管理和结局12。共病现象不仅增加了患者的疾病负担，也显著加剧了临床管理难度。调查显示，T2DM和TD共病患者疾病控制率不足4成，HbA1c＜7%的比例为34.4%，游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺激素（TSH）达标率为39.6%13。甲亢与糖尿病视网膜病变（DR）风险升高29%显著相关（95% CI 1.12-1.4，P＜0.001），甲减与DR风险升高17%显著相关（95% CI 1.10-1.25，P＜0.001）14。另一项荟萃分析显示SCH导致糖尿病肾脏病风险增加231%（95% CI 1.56-7.02，P=0.002）15。此外，与甲状腺功能正常患者相比，合并SCH的血糖异常患者心血管复合事件风险增加24%（P=0.009），全因死亡风险升高37%（P=0.002）（图2）16 。图2. 合并SCH对血糖异常患者心血管复合事件和死亡风险的影响
单教授强调，糖尿病与TD相互影响，加重彼此病情发展，两病共患导致“1+1＞2”的危害，因此两病共管的诊疗策略对于改善患者预后具有重要意义。
共管对策-糖尿病和甲状腺功能异常的诊疗策略探讨
针对糖尿病和TD的共病患者，单教授重点提出以下管理对策：
早期积极识别共病高危人群
首先，应重视高危人群的筛查，早期识别共病患者。基于一项针对中国T2DM患者的回顾性研究，发现T2DM合并TD的高危特征包括女性、年龄≥65岁、糖尿病病程＞5年、体重指数（BMI）≥24 kg/m²及甲状腺自身抗体阳性（P均＜0.05）17 。而二甲双胍是糖尿病患者发生TD的保护性因素（P＜0.05）17。对具有高危特征的糖尿病人群应优先筛查甲状腺功能，同时关注二甲双胍的保护作用。制定个体化的生活方式干预方案
针对共病患者，需要根据具体情况制定个性化的饮食和运动方案。例如，糖尿病患者一般需要控制饮食，但甲亢患者代谢水平相对较高，必须保证足够的营养摄入，因此对于糖尿病合并甲亢的患者，应注意兼顾两种疾病的代谢特征，保持膳食的平衡。
优化药物治疗选择
药物治疗是糖尿病和TD共病患者管理的重要手段。多项国际共识强调，对于共病患者，应基于个体化需求选择药物治疗方案。对于甲减/SCH合并糖尿病患者，推荐左旋甲状腺素（L-T4 ）用于一线治疗18。合并T2DM的甲亢治疗手段包括ATDs、131I和手术治疗，我国一般首选抗甲状腺药物（ATDs）降糖治疗方面，口服降糖药物对甲状腺功能存在不同影响。二甲双胍是糖尿病合并TD患者降糖药物选择之一。在合并甲减或SCH的T2DM患者中，二甲双胍可降低TSH水平，且其降低TSH效应独立于接受L-T4替代治疗20。此外，在接受二甲双胍治疗的T2DM患者中，观察到甲状腺组织体积更小，甲状腺肿、甲状腺结节和甲状腺癌发生风险更低，且二甲双胍抑制甲状腺癌细胞的生长和迁移20 。近期单教授团队发表的一项研究结果揭示了二甲双胍降低TSH的潜在机理。该研究发现，二甲双胍通过增加中枢甲状腺激素敏感性【通过计算甲状腺反馈分位数指数（TFQI）及参数化甲状腺反馈分位数指数（PTFQI）两个指标来评估】，显著改善T2DM合并SCH患者的甲状腺功能，具体表现为二甲双胍可显著降低TSH水平、TFQ及IPTFQI（图3）21。图3. 二甲双胍对T2DM合并SCH患者甲状腺功能和甲状腺激素敏感性的影响
药物治疗注意事项
在治疗期间，共病患者需密切监测血糖水平，及时调整降糖药物剂量。甲亢状态下会升高血糖，因此糖尿病合并甲亢患者早期可能需要增加降糖药剂量。然而，使用ATDs控制甲亢后，应重新评估患者的血糖治疗方案，调整药物剂量，防止低血糖的发生22，2319，并重点监测甲状腺功能24，25。对于甲减患者，L-T4替代治疗后4~8周监测血清TSH，治疗达标后，每6~12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率24。对于甲亢患者，建议每隔4~6周监测游离三碘甲状腺原氨酸（FT）、FT44及TSH，若甲功稳定可以延长监测周期25。结 语
糖尿病与TD的共病管理是内分泌领域的重要挑战。两者共病导致的危害大于单一疾病，临床上可以通过精准筛查高危人群、个体化治疗及多指标监测实现“双病共管”。二甲双胍、L-T4、ATDs等药物的合理应用有助于优化治疗方案，以改善患者长期预后。单忠艳 教授
中国医科大学附属第一医院
中国医科大学附属第一医院内分泌科主任、二级教授、博士研究生导师
国家卫健委共建甲状腺疾病诊治重点实验室主任
国家新世纪百千万人才工程国家级人选
国家卫生计生突出贡献中青年专家
享受国务院特殊津贴专家
中华医学会内分泌学分会副主任委员，甲状腺学组组长
中国内分泌代谢病医师协会副会长
中国女医师协会糖尿病专委会副主任委员
辽宁省医学会内分泌分会前任主任委员
辽宁省预防医学会糖尿病委员会主任委员
主要研究方向：甲状腺疾病，代谢综合征
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来源：医脉通内分泌科